La crescita esponenziale dei Disturbi del Comportamento Alimentare li rende pari ad una vera e propria epidemia sociale, dal momento che ne soffrono circa due milioni di ragazzi, solo in Italia, e nel mondo, in prevalenza quello Occidentale, si ammalano decine di milioni di giovani ogni anno, con un rapporto di 9:1 tra femmine e maschi , sebbene la incidenza nel sesso maschile stia progressivamente aumentando.

E’ la Bulimia Nervosa quella che rivela un incremento maggiore, rispetto alla Anoressia, con una prevalenza che aumenta con l’aumentare della età di insorgenza del Disturbo, ma anche il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), connesso con l’Obesità, è in costante aumento, soprattutto nella fascia di età adulta.

Delimitare i vari tipi di Disturbo Alimentare, è molto difficile poiché si può osservare, nello stesso soggetto, una trasformazione della patologia nel corso del tempo, con il sintomo che migra da una componente all’altra.

Il DSM V, recentemente pubblicato, ha semplificato l’inquadramento dei DCA, riducendoli alle sole categorie della Anoressia e Bulimia e del Disturbo da Alimentazione Incontrollata, pur facendo delle sottoclassificazioni all’interno delle singole nosografie.

Esiste certamente un rapporto con la cultura occidentale, e con i modelli da essa proposti, quali l’enfasi per l’immagine corporea, il culto della magrezza, che giocano grande influenza soprattutto nella definizione della identità femminile. Si parla di “disturbo culture bound” poiché si è osservato che, in paesi dell’Asia e dell’Africa, oltre ad alcuni paesi dell’Europa dell’Est, con l’acquisizione del modello culturale occidentale, e degli stili di vita ad esso connessi, il Disturbo Alimentare ha raggiunto, in pochi anni, i livelli di diffusione tipici del mondo Occidentale.

Nonostante ciò, non possiamo affermare che la cultura occidentale sia la causa patogenetica della diffusione dei DCA: non si diventa Anoressiche perché si è assistito alla sfilata di moda o perché da piccole si è giocato con le Barbie! Questi elementi si definiscono “patoplastici”, possono contribuire, cioè, a suggerire la forma da dare al sintomo, laddove esista però un disagio profondo che esiga una risposta adattativa. A conferma di ciò, i dati epidemiologici ci confermano che, a fronte dell’aumento dei DCA, si ha una riduzione dei casi di Depressione o Tossicodipendenza nelle stesse fasce di età, come se il Disturbo Alimentare, oggi, si prestasse meglio a rappresentare ed esprimere un malessere che, in altre epoche ed in altri contesti, poteva trovare compenso in altri tipi di manifestazione patologica.

I DCA sono patologie gravi, con una complessità psicologica associata ad una complessità biologica, con conseguenze spesso irreversibili per l’organismo, e con una alta percentuale di mortalità, sia per le complicanze della malnutrizione, sia per un alto tasso di suicidi.

Occorre soffermarsi, inoltre, sulle alterazioni endocrino-metaboliche che, spesso, passano in secondo piano davanti alla gravità della componente psichica ma che, se trascurati, influenzano in modo decisivo l’evoluzione della malattia e determinano dei danni, spesso irreversibili, soprattutto in età evolutiva.

La AN, ad esempio, come tutti gli altri DCA, è inquadrata come Disturbo Mentale, ma sono innegabili le sue problematiche a livello fisico, immediatamente conseguenti al comportamento alimentare ed alle pratiche eliminative compensatorie (purging/vomiting) e che finiscono poi, a loro volta, per influenzare la stessa capacità di seguire un percorso psicoterapico laddove esista uno stato di debilitazione rilevante.

Poiché tale patologia insorge, nella quasi totalità dei casi, in età evolutiva, alla riduzione del peso si associa un arresto della crescita staturale ed un mancato raggiungimento del picco di massa ossea che induce, a sua volta, accanto alla denutrizione ed all’ipogonadismo secondario, una grave osteoporosi.

Questi problemi, spesso non abbastanza enfatizzati, stanno oggi iniziando a ricevere l’attenzione che meritano.

Anche nella Bulimia Nervosa che rappresenta, spesso un’ evoluzione della AN ed insorge, normalmente, ad un’ età meno precoce rispetto ad essa, si ha la stessa ossessione per il peso e per le forme corporee ed è caratterizzata dalla volontà di mantenere un peso basso. Mentre la paziente anoressica cerca di raggiungere tale obiettivo attraverso una restrizione estrema dell’apporto calorico associata, a volte, a condotte di compenso, quali iperattività, vomito o uso improprio di diuretici e lassativi, la bulimica, spesso in seguito a periodi di restrizione dietetica, perde il controllo cognitivo dell’assunzione di cibo, andando incontro ad episodi di abbuffata compulsiva con successive modalità di compenso. La differenza tra AN e BN sta, quindi, nella diversa proporzione che si viene a creare tra restrizione e perdita di controllo, ed è a questo diverso equilibrio che si devono le differenze nel peso corporeo che, nelle pazienti bulimiche, è spesso nell’ambito della normalità. La BN è un disturbo con caratteristiche di grande compulsività, scatenata per lo più da emozioni negative, ed alla abbuffata si associano spesso altri comportamenti autolesionistici, abuso di sostanze e di alcolici, shopping compulsivo, cleptomania…

Nella Bulimia multicompulsiva il nucleo psicopatologico continua, tuttavia,ad interessare una intensa ideazione sul cibo e le forme corporee, associata ad una incertezza identitaria che porta ad una sensazione di vuoto interiore talmente angosciante da dover essere comunque immediatamente colmata con cibo, alcool, droghe o oggetti rubati¹.

Accanto all’aspetto psicopatologico assumono grande rilevanza, nella BN, le complicanze mediche legate alle pratiche eliminatorie disfunzionali. Esistono dei segni clinici specifici che possono rivelare il frequente ricorso al vomito, quali le callosità sul dorso della mano, la frequente ipertrofia delle ghiandole salivari, abrasioni del palato ed erosione dello smalto dentale, oltre a lesioni esofagee. Le condotte eliminatorie, soprattutto l’abuso di diuretici e lassativi, espongono poi ad alterazioni idroelettrolitiche, in particolare ad ipopotassiemia, ipocloremia, ed alcalosi metabolica, con frequenti conseguenze cardiovascolari che vanno dalle aritmie a delle vere cardiomiopatie irreversibili. E’ molto importante la attenta valutazione di tali parametri poiché, il fatto che i soggetti bulimici mantengano un peso pressoché normale, può portare a sottostimare la gravità del disturbo.

E’ altissima la frequenza di migrazione del sintomo da quello anoressico a quello bulimico, nella storia dello stesso paziente: alcuni Autori riferiscono che tra il 25 e 35% dei pazienti bulimici ha sofferto di Anoressia², e descrivono nella AN comportamenti di tipo bulimico.

Oggi non si osservano quasi più le forme cliniche “da manuale”, ma si rilevano, tra i due estremi della AN e della BN, una serie di quadri clinici intermedi le cui differenze si possono inquadrare solamente sul piano quantitativo della severità del quadro clinico e psicopatologico.

Il disturbo da Alimentazione Incontrollata, inizialmente inserito nei DA-NAS, ha trovato successivamente una sua individualità nosografica dagli anni ’90 e compare nel DSM-V come Binge Eating Disorder (BED).

L’aspetto che maggiormente caratterizza questo disturbo è la assoluta perdita di controllo rispetto al cibo ma anche rispetto ad altre sostanze, quali alcool, fumo, droghe, vissuta con una sensazione di disgusto verso se stessi, ansia e, addirittura, un alterato stato di coscienza come se l’atto del mangiare ed abbuffarsi fosse compiuto da qualcun altro³.

Il DAI sta oggi assumendo sempre più importanza a causa della sua crescente diffusione tra gli individui obesi ed è ormai molto stretta la relazione tra obesità e Disturbo da Abbuffata Compulsiva, che risulta essere presente in circa il 30% dei pazienti sovrappeso in trattamento dietetico. E’ chiaro che il maggior incremento di peso osservato in questi pazienti, rispetto a quelli affetti da BN, è legata alla assenza di pratiche eliminatorie ma le differenze più significative riguardano la gravità della psicopatologia, che è maggiore nella BN.

Il DAI si sta diffondendo in modo preoccupante tra gli adolescenti, lo troviamo spesso anche nei bambini, ma può avere il suo primo esordio anche in soggetti in età adulta, accompagnandosi frequentemente a disturbi dell’umore.

Anche in questa condizione clinica, al di là dell’aspetto psicopatologico, non va trascurato l’aspetto clinico legato al danno fisico conseguente all’aumento di peso, anche perché i cibi privilegiati, nelle abbuffate, sono proprio i dolci ed i grassi. Per avere un’idea della portata del problema, basti pensare che la quantità di calorie introdotte in una abbuffata può oscillare tra le 1450 +/- 1170 .

Altro dato da prendere in considerazione è che il DAI è, spesso, scatenato da una dieta restrittiva attuata allo scopo di perdere peso: il ricorso a diete ipocaloriche si sta sempre più delineando come fattore di rischio per lo sviluppo di un DCA, soprattutto nei bambini ed adolescenti, e questo deve indurre certamente ad una riflessione seria sull’approccio più opportuno al problema della obesità infantile⁴.

Forse, più che insistere nello sforzo classificativo che porta ad evidenziare ciò che differenzia i vari disturbi alimentari, sarebbe opportuno sottolinearne le caratteristiche comuni, poiché essi condividono lo stesso nucleo psicopatologico caratterizzato dalla ossessiva ideazione del corpo e del peso, che porta ad attuare strategie disfunzionali per il loro controllo. Alla base di tutti i DCA c’è un pensiero invasivo che non cambia se il paziente è maschio o femmina, se è un adolescente o un adulto, se ha una Anoressia, una Bulimia o un Disturbo da Alimentazione Incontrollata. L’elemento che potremmo definire “patognomonico” della diagnosi di DCA, non è il peso o la messa in atto di pratiche disfunzionali, non sono particolari esami ematochimici o strumentali, ma è un dato clinico che viene fuori immediatamente al semplice colloquio con il paziente: alla domanda “Quanto pensi al peso ed al corpo?” se la risposta è “…continuamente…giorno e notte…” allora, possiamo pensare ad un DCA.

Simonetta Marucci